En el sistema sanitario francés actual, el reembolso por la asistencia sanitaria implica a dos actores: la Seguridad Social y el sistema de seguros sanitarios complementarios, cuyo peso está aumentando. En efecto, la ministra de Sanidad, Marisol Touraine, considera que “el porcentaje de gastos asumidos por la Seguridad Social aumenta continuamente desde 2012, [ya que] asciende al 78%” (1). En efecto, a los enfermos se les reembolsa el 100% (dentro del límite de las tarifas de la Seguridad Social) en casos de afecciones de larga duración, cuyo número no deja de aumentar, y el 90% en el caso de asistencia hospitalaria. No obstante, para los gastos cotidianos como las visitas al médico de cabecera o a un especialista, las más corrientes entre los franceses, el reembolso desciende a menos de la mitad. Las mutuas y las aseguradoras compensan más o menos bien en función del tipo de contrato. A cargo de los pacientes queda una media del 8,5% de los gastos (el doble en el caso de los medicamentos).
François Fillon, candidato de derechas (Los Republicanos) para las elecciones presidenciales, ha sugerido que la Seguridad Social se limite a reembolsar los tratamientos importantes y a correr con los gastos de los franceses más pobres. El socialista Benoît Hamon quiere ampliar el ámbito de las mutuas. Jean-Luc Mélenchon (La France insoumise, Francia Insumisa) y Philippe Poutou (Nouveau Parti Anticapitaliste, NPA, Nuevo Partido Anticapitalista) proponen, por su parte, integrar las mutuas en la Seguridad Social y reembolsarlo todo al 100%. En una tribuna publicada por Le Monde (2), Martin Hirsch, director general de la Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), y Didier Tabuteau, responsable de la cátedra de Sanidad en Sciences Po, también propusieron esta solución.
Aunque el presidente de la Fédération Nationale de la Mutualité Française, Thierry Beaudet, consideró que la idea de Fillon tenía “el mérito de invitarnos a reflexionar”, rechazó de entrada la de una Seguridad Social “de ventanilla única”. Desde su punto de vista, es “irrealizable e insostenible” (Les Échos, 18 de enero de 2017). No obstante, merece la pena iniciar un debate sobre esta cuestión.
1. ¿Cuáles serían los beneficios de una ventanilla única?
Se ahorrarían los exorbitantes gastos de gestión y de publicidad que pesan sobre los presupuestos del sistema de seguros sanitarios complementarios, ya que sus organismos deben dedicar tiempo y dinero a ganar contratos. Aplicar los mismos principios que a la Seguridad Social permitiría ahorrar 7.000 millones de euros. Los historiales de los enfermos ya no serían examinados dos veces (por la Assurance-maladie [la rama del ámbito sanitario de la Seguridad Social] y después por el sistema de seguros sanitarios complementarios). Esto también aligeraría las cargas administrativas de los hospitales, cuyo personal pasa mucho tiempo para aclararse en la complicada red de 573 organismos (mutuas, institutos de previsión y aseguradoras), los cuales corren a cargo de los gastos sanitarios.
2. ¿Qué ganarían los asegurados con ello?
En el espíritu de los promotores de esta medida, se trata de volver al principio fundamental: cada uno debe pagar según sus medios y recibir según sus necesidades. “Hoy en día –explica Tabuteau–, los organismos del sistema de seguros sanitarios complementarios recaudan 33.000 millones de euros, lo que representa tres puntos de la CSG [Contribución Social Generalizada]. Si se le aplicara esta tasa a un jubilado que cobra una pensión de 1.250 euros [pensión de jubilación media], pagaría en torno a 37,50 euros por su protección complementaria, mientras que actualmente debe pagar, dependiendo de su seguro sanitario, entre 80 y 120 euros. Por el contrario, el alto ejecutivo pagaría más”. Pero, a fin de cuentas, se garantizaría que todo el mundo, tanto el ejecutivo como el jubilado, pudiera benecifiarse de una asistencia sanitaria correcta. Además, este sistema funciona muy bien en Alsace-Moselle, donde la ventanilla única de la Seguridad Social reembolsa los gastos de atención sanitaria en un 90% a cambio de una cotización salarial adicional.
3. ¿Qué pasaría con el personal de las mutuas?
“Todos los que lo deseen podrán integrarse en la Seguridad Social. Esto representa en torno a 41.000 personas. Si se tiene en cuenta la pirámide etaria, el coste adicional se absorbería rápidamente”, explica Noam Ambrourousi, corresponsable de Sanidad en el equipo de Mélenchon. Las mutuas poseen también centros de atención –óptica, odontológica o clínica–, donde trabajan 43.000 asalariados: seguirían siendo de su propiedad. “En la actualidad –añade Ambrourousi– deben someterse a las normas europeas de las aseguradoras: sus fondos propios obligatorios ascienden a 14.700 millones de euros. Si se libran de estas obligaciones, contarían con medios para dinamizar estos centros”. Y para dedicarse a la prevención.
4. ¿Quién decidiría lo que se reembolsa?
En efecto, se puede imaginar que no todo sería gratuito. Habría que definir una “cesta de tratamientos y de prevención solidaria”, incluso aunque la expresión pueda causar miedo, ya que ha sido empleada a menudo por los partidarios de la supresión del reembolso. “Cesta” o no, hoy en día se sabe qué se reembolsa (casi) en su totalidad, poco (entre un 15% y un 35%) o nada. Esta distinción carece de sentido: o los medicamentos son útiles y hay que reembolsar su importe completo; o no lo son, y su importe no debe ser reembolsado. La lista de los tratamientos cubiertos por completo debería “evolucionar en función de criterios sanitarios y no atendiendo a razones contables”, considera Ambrourousi. A diferencia de Tabuteau, propone suprimir el Objetivo Nacional de Gasto de la Assurance-maladie (ONDAM por sus siglas en francés), votado por el Parlamento cada año. No obstante, ambos deberían poder coincidir en la idea de que las decisiones se tomen a partir de estudios epidemiológicos y que sean tratadas de forma conjunta por el Estado, los representantes de los asalariados, organizaciones de enfermos y de profesionales sanitarios, antes de ser votadas por el Parlamento.
Aunque se cubriría en un 100% el importe de los tratamientos y de las prótesis dentales, de los aparatos auditivos y de las gafas (gracias, sobre todo, a lo que se ahorraría en gastos de gestión), estaría fuera de cualquier consideración reembolsar monturas de lujo o continuar pagando a precio de oro prótesis que resultan más caras en Francia que en Alemania. Esto supone una negociación con los profesionales concernidos.
5. ¿Qué hacer con el precio de los medicamentos?
La mayoría de los candidatos proponen negociar con los laboratorios, a nivel nacional e internacional. Pero “hay que disponer de medios de presión –precisa Ambrourousi– y, por lo tanto, apoyarse en un sector público del medicamento que incluya actividades de investigación y de producción. Se debería poder recurrir a licencias de oficio [que permiten eludir los cánones por las patentes] para producir medicamentos. En abril de 2016, el diputado de Los Republicanos Bernard Debré inició una petición en la que pedía al Gobierno que “hiciera frente a las patentes abusivas recurriendo a la licencia de oficio” para un medicamento eficaz contra la hepatitis C, que el laboratorio estadounidense Gilead vendía entonces por 46.988 euros para un tratamiento de doce semanas (3). Esta medida no figura en el programa de Fillon. Hamon retoma la idea de “recurrir en caso necesario” a este tipo de excepción, pero sin llegar a crear un sector público. Emmanuel Macron, candidato del movimiento En marche! (¡En Marcha!), considera que esto significaría “sacrificar toda nuestra industria farmacéutica para intentar ahorrar a su costa”.
6. ¿Ya no tendrían que pagar nada los pacientes?
Ninguno de los protagonistas del debate plantea aumentar la parte que el paciente paga. Tienen la intención de reducirla aumentando la del sistema de seguros sanitarios complementarios. A pesar de que Hirsch se muestra partidario de una Seguridad Social fusionada con las mutuas, rechaza la gratuidad total y propone “una carga restante (...) que tendría que asumirse en función de los ingresos” (France Culture, 31 de enero de 2017). Se trata del famoso “escudo sanitario” que apoyaba en la época en la que era alto comisario responsable de Solidaridad Activa (4) durante la presidencia de Nicolas Sarkozy. Por el contrario, para Tabuteau, la gratuidad permite que los enfermos sigan su tratamiento con toda seguridad. “Nadie va al médico por placer. En cuanto a la idea de reembolsar las cargas restantes en función de los ingresos, acaba con la universalidad de la Seguridad Social”.
7. ¿Qué hacer con los costes en concepto de honorarios que sobrepasan las tarifas establecidas?
Más de tres cuartas partes de los médicos que abren una consulta se inscriben en el sector 2 de la Assurance-maladie (5) y establecen unos honorarios que generan costes al sobrepasar las tarifas establecidas por este organismo. Dichos costes, que ascendían a 8.000 millones de euros en 2015, serían suprimidos. Con la condición de volver a elevar las tarifas básicas de algunas profesiones, entre ellas las de los dentistas, quienes, a falta de que se les pague correctamente, pueden compensar esta insuficiencia mediante las prótesis. Para Mélenchon, podrían destinarse a ello entre 2.000 y 3.000 millones de euros, recuperados de los gastos de gestión del sistema de seguros sanitarios complementarios.
No es seguro que los médicos generalistas y especialistas lo aceptaran fácilmente. A principios de marzo, los dentistas se manifestaron contra la limitación de los precios de las prótesis. No obstante, recordemos que, aunque algunos profesionales sanitarios no son ricos a pesar de haber estudiado entre siete y diez años, muchos viven de manera muy confortable: 21.900 euros netos al mes de media en el caso de los dentistas, 17.700 euros en el caso de los radiólogos, 15.600 en el caso de los oftalmólogos (6)... Las negociaciones necesarias no se anunciarían, pues, calmadas.
Además, numerosos profesionales también cuestionan la tarificación en función de la naturaleza y del volumen de actividad, sobre todo para los enfermos crónicos, que requieren otra práctica (en asociación con el paciente) y otra forma de organización (en equipo). Para algunos, como André Grimaldi, profesor emérito de Diabetología en el hospital Pitié-Salpêtrière en París se trata de una “tercera medicina”, junto a la de las enfermedades agudas benignas y a la de las enfermedades agudas graves (7).
8. ¿Se puede luchar contra los “desiertos médicos”?
La imposibilidad de recibir atención sanitaria en algunas regiones ha pasado a estar tan acentuada que todos los candidatos proponen incentivos financieros para la instalación de médicos en esas zonas, sin que se hayan precisado aún sus modalidades. Todos apuestan por las maisons de santé (“casas de salud”), donde se reúnen varios profesionales que ejercen su profesión de forma liberal. Marine Le Pen (Frente Nacional) quiere instaurar un “periodo de internado obligatorio” en dichas zonas; Macron, un “servicio sanitario de tres meses para los estudiantes” (desde los médicos hasta las enfermeras), encargados de realizar tareas de prevención. Por su parte, Mélenchon preconiza el “establecimiento de una red por todo el territorio con centros de salud pluridisciplinarios donde los profesionales sanitarios serían asalariados”. Entonces, éstos podrían plantearse ejercer, en parte, en un lugar despoblado y, en parte, en un sector concurrido –siendo siempre lo esencial preservar el trabajo en equipo–. Estas propuestas no provocan necesariamente la indignación entre los médicos, especialmente entre los jóvenes: sólo el 28% de las mujeres y el 35% de los hombres se plantean comenzar su carrera en el sector privado (8). Semejantes centros de salud, que podrían garantizar guardias nocturnas, proporcionarían el eslabón perdido entre la medicina de ciudad y los servicios de urgencias, congestionados con pacientes con afecciones benignas, que recurren a ellos por falta de dinero o porque no se dispone de ningún médico.
9. ¿Podría contribuir esto a reducir las desigualdades en materia de sanidad?
La constatación es conocida: un obrero muere antes que un ejecutivo. Esto no impide que Fillon quiera suprimir las “cuentas por dureza”, que deberían permitir a los asalariados que realizan “tareas duras” (es cierto que están mal definidas) jubilarse un poco antes. Macron, por su parte, quiere suspenderlas. Aunque todos los candidatos consideran que el sistema sanitario francés debe orientarse hacia la prevención, la mayoría dejan en su estado actual (de debilitamiento) la medicina del trabajo, la medicina escolar y los centros de protección materna e infantil (PMI). Evidentemente, una atención gratuita y accesible para todos contribuiría a la reducción de estas desigualdades ante la muerte. Pero eso supone también ganar la batalla contra la contaminación (aire, pesticidas...), en el origen de un vertiginoso aumento de las enfermedades crónicas. Estos dos puntos son puestos de relieve por Hamon y por Mélenchon, así como por Nicolas Dupont-Aignan (Debout la France, Francia en Pie).
10. ¿Cómo elegir a los responsables de la Seguridad Social?
La cuestión le parece incongruente a la mayoría de los candidatos: siguen en la línea de la nacionalización y de la burocratización que han invadido los organismos públicos de la sanidad. Así, se ha visto a algunos managers situarse a la cabeza de hospitales públicos y a directores de Agencias Regionales de Sanidad (ARS) comportarse como “prefectos sanitarios” elegidos por el Gobierno, mientras que las cajas de seguros sanitarios son controladas por un alto funcionario, también designado por el Gobierno. Fillon propone incluso transformar los hospitales en Establecimientos Sanitarios Privados de Interés Colectivo (ESPIC), para permitirles generar beneficios, como las clínicas privadas, y suprimir la función pública hospitalaria. Para Mélenchon, los consejos de administración de los centros sanitarios públicos (locales, departamentales) remplazarían a las ARS. Estarían compuestos por ciudadanos elegidos por sorteo, representantes de asociaciones de enfermos, del Estado y de la Seguridad Social, así como por representantes profesionales (sindicatos asalariados y la patronal), por representantes electos locales y por profesionales sanitarios. También se vería el regreso de los consejos de administración de la Seguridad Social elegidos por los asalariados con la participación de las asociaciones de usuarios.
